Συγκλονίζουν οι αποκαλύψεις από την ιατροδικαστική έρευνα σχετικά με τον θάνατο ενός νεογέννητου αγοριού το οποίο πέθανε σε ηλικία μόλις τεσσάρων εβδομάδων στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Ουαλίας, τις πρώτες πρωινές ώρες της 11ης Μαΐου 2024. Σύμφωνα με την καταγραφή, το βρέφος δεν είχε τραφεί επαρκώς, ενώ η μονάδα νεογνών αντιμετώπιζε «επίμονη και σοβαρή υποστελέχωση», η οποία άφησε το «ευάλωτο» βρέφος χωρίς σίτιση για τέσσερις ώρες και χωρίς επαρκή επίβλεψη, με αποτέλεσμα να μην εντοπιστεί εγκαίρως τόσο η λοίμωξη που εμφάνισε όσο και το γεγονός ότι βρισκόταν πάνω σε κρύα και υγρά σεντόνια.
Η ιατροδικαστής, Ρέιτσελ Νάιτ, ανέφερε πως η νοσηλεύτρια, Πασκουαλίνα Μόλο, που ήταν υπεύθυνη για τη σίτιση του βρέφους, αποσύνδεσε τον σωλήνα σίτισης για να μπορέσουν οι γονείς να αγκαλιάσουν το μικρό τους, παρότι είχε συνταγογραφηθεί συνεχής τροφοδοσία. Μόνο μετά την αφαίρεση του σωλήνα διαπιστώθηκε ότι δεν υπήρχαν διαθέσιμες νέες γραμμές σίτισης στη μονάδα, κάτι που αποδόθηκε στον «χαοτικό» τρόπο τροφοδοσίας του εξοπλισμού και σε καθυστέρηση παραλαβής υλικών.
Η Νάιτ δήλωσε πως «είναι εκπληκτικό ότι δεν υπήρχαν διαθέσιμοι σωλήνες σίτισης στη μεγαλύτερη μονάδα νεογνών στην Ουαλία», χαρακτηρίζοντάς τους βασικό απαραίτητο υλικό. Η νοσηλεύτρια Μόλο χρειάστηκε να καλέσει άλλη πτέρυγα, περίπου πέντε λεπτά μακριά, από όπου προμηθεύτηκε έξι σωλήνες. Ωστόσο, χρειάστηκε μιάμιση ώρα μέχρι να μεταφερθούν στη μονάδα και, όταν τοποθέτησε τον νέο σωλήνα στο βρέφος, φέρεται να τον τοποθέτησε λανθασμένα επειδή βρισκόταν «υπό πίεση» για να βοηθήσει στη γέννηση άλλου βρέφους, όπως αναφέρει η Daily Mail.
Επιπλέον, δεν ενημέρωσε κανέναν για τις χαμένες ώρες σίτισης ούτε διενήργησε αιματολογικές εξετάσεις ώστε να διαπιστωθεί αν η παρατεταμένη έλλειψη τροφής είχε επηρεάσει την κατάσταση του βρέφους. Το Δικαστήριο Coroner του Πόντιπριντ ενημερώθηκε ότι η ζωή των γονιών του βρέφους «άλλαξε για πάντα» μετά τον θάνατό του. Η έρευνα κατέγραψε ότι «το προσωπικό της μονάδας κλήθηκε να εκτελεί υπερβολικά πολλές εργασίες στη διάρκεια της βάρδιας» και ότι οι νοσηλευτές φρόντιζαν διπλάσιο αριθμό ασθενών από αυτόν που προβλέπεται για τη συγκεκριμένη μονάδα.
Και τα λάθη συνεχίζονται
Εκτός από την έλλειψη σίτισης, παρατυπίες εντοπίστηκαν και στη συμπλήρωση των εγγράφων του βρέφους, καθώς έλειπαν σημαντικά στοιχεία, μεταξύ των οποίων και οι κρίσιμες παρατηρήσεις μεταξύ 16:00 και 17:00 της 9ης Μαΐου. Γύρω στις 16:00, άλλη νοσηλεύτρια παρατήρησε ότι το βρέφος «έδειχνε διαφορετικό». Τα αποτελέσματα των αιματολογικών εξετάσεων κρίθηκαν «ανησυχητικά», καθώς διαπιστώθηκε υπογλυκαιμία, μεταβολική και αναπνευστική οξέωση, ενώ το βρέφος ήταν και υποθερμικό.
Στις 18:00, το προσωπικό αντιλήφθηκε ότι ο μικρός δεν ήταν σωστά συνδεδεμένος με τη σίτισή του και ότι αυτό συνέβαινε επί τέσσερις ώρες. Διαπιστώθηκε ότι ο σωλήνας σίτισης είχε διαρροή και ότι το βρέφος βρισκόταν «πάνω σε κρύα υγρά σεντόνια». Η περίοδος αυτή χωρίς τροφή, όπως αναφέρθηκε, επηρέασε καθοριστικά την ικανότητά του να αντιμετωπίσει οποιαδήποτε λοίμωξη, καθώς χρησιμοποιούσε τα δικά του ενεργειακά αποθέματα, τα οποία ήταν ήδη εξαιρετικά περιορισμένα λόγω της ευαλωτότητας και του μικρού του μεγέθους.
Το ποσοστό επιβίωσης της σήψης σε πρόωρα βρέφη κυμαίνεται μεταξύ 25% και 30%, ενώ ήταν ακόμη μικρότερο για το μωρό, το οποίο έδινε μάχη και με δύο ακόμη παθήσεις, ενώ ταυτόχρονα ήταν υπογλυκαιμικό, υποσιτισμένο, αφυδατωμένο και κρυωμένο. Η Νάιτ χαρακτήρισε τη φροντίδα που δόθηκε στο βρέφος ως «εντελώς ανεπαρκή» λόγω των αστοχιών και των χαμένων ευκαιριών, με πιο χαρακτηριστική τις τέσσερις ώρες χωρίς σίτιση. Πρόσθεσε ότι η έλλειψη φροντίδας τις προηγούμενες ημέρες αποτέλεσε «δυσάρεστη σύμπτωση» και ανέφερε πως από πολύ μικρή νομική διαφορά δεν τεκμηριώθηκε περίσταση παραμέλησης.
